domingo, 8 de febrero de 2009

Economía clínica y medicina peligrosa

El método para la economía del desarrollo que Jeffrey Sachs (2005) propone en su libro El Fin de la Pobreza, denominado “economía clínica” (ver capítulo 4), se deriva del paralelismo existente entre los procedimientos de la medicina clínica y lo que sería una buena economía del desarrollo. Esta puede mejorar espectacularmente si los economistas del desarrollo toman en consideración algunas de las lecciones clave de la medicina moderna, tanto en el desarrollo de la ciencia subyacente como en la sistematización de la práctica clínica, al aplicar los conocimientos científicos en paciente concreto.
Lecciones de medicina clínica e implicancias para la economía del desarrollo:

La primera lección es que las economías, como las personas, son sistemas complejos.
El cuerpo humano consiste en procesos biológicos y bioquímicos de increíble complejidad. La división de la fisiología humana en un amplio número de sistemas interrelacionados -nervioso, circulatorio, respiratorio, digestivo, endocrino, inmunológico, reproductor y otros- apenas profundiza en los procesos biológicos subyacentes. Una fiebre provocada por un agente infeccioso puede provocar ataques cerebrales causados por la fiebre y no por la propia infección. Una insuficiencia cardiaca puede ocasionar una insuficiencia renal, que a su vez puede llevar a una insuficiencia hepática cuando el riñón no elimina del cuerpo ciertas toxinas peligrosas. Una pérdida de sangre puede hacer que fallen prácticamente todos los sistemas cuando el cuerpo sufre un choque. Los médicos de las salas de urgencias han de esforzarse por mantener todos los sistemas básicos funcionando a un nivel mínimo, no solo por el propio bien de los sistemas sino para evitar una espiral de catástrofes que paralizarían otros sistemas fundamentales. Una vez que empieza la espiral, puede resultar difícil invertirla, a causa de la complejidad y la rapidez de las fallas interrelacionados.

1° implicancia,
Al igual que ocurre con el sistema circulatorio, el respiratorio y otros del ser humano, las sociedades poseen sistemas diferenciados para el transporte, la energía, las comunicaciones, la aplicación de la ley, la defensa nacional, la tributación y otros ámbitos, y esos sistemas deben actuar como es debido para que la economía en su conjunto funcione adecuadamente. Como ocurre en el ser humano, la falla de un sistema puede causar fallas en cadena en otras partes de la economía.

La segunda lección es que la complejidad requiere un diagnóstico diferencial.

Un médico que atiende por primera vez a un niño con fiebre alta sabe que la fiebre pueden causarla muchos factores distintos. Algunas causas de la fiebre son peligrosas; otras no. Algunas son susceptibles de tratamiento; otras no. Algunas exigen atención urgente; otras no (excepto, quizá, para aliviar el malestar del niño). La fiebre puede ser resultado de varias clases de infecciones (bacterianas, micóticas, víricas, por protozoos), de traumatismos, de enfermedades autoinmunitarias, de cánceres, de envenenamientos y de otras causas. Dado que la fiebre es un síntoma y no una enfermedad específica, un tratamiento adecuado exige que el médico identifique la verdadera causa del síntoma.

2° implicancia,
Los economistas, como los médicos, han de aprender el arte del diagnóstico diferencial. […] Los médicos saben que pueden fallar en muchísimas cosas, y que un síntoma particular como la fiebre alta puede ser reflejo de decenas o centenares de causas. […] La economía clínica debería enseñar a los especialistas en desarrollo a identificar y abordar de manera mucho más eficiente las principales causas de las dificultades económicas, y a recetar remedios adecuados que se adapten a las condiciones específicas de cada país.

La tercera lección es que toda medicina es medicina familiar.
No basta con identificar la enfermedad del niño. Con el fin de tratar con éxito dicha enfermedad, es importante comprender el entorno social. ¿Son los padres capaces de proporcionarle tratamiento? ¿Sufre la madre alguna enfermedad, o bien pobreza extrema, malos tratos o alguna otra situación que le impida encargarse de que su hijo siga el tratamiento indicado? La herida de un niño, ¿es realmente fruto de un accidente o bien una señal de maltrato?

3° implicancia,
La economía clínica, como la medicina clínica, debería concebir el tratamiento en término «familiar» [o sistémico] y no solo individual. […] En resumen, para el FMI y el Banco Mundial puede estar muy bien decir a Ghana que liberalice su comercio, equilibre su presupuesto y atraiga a inversores extranjeros, pero esto resultará inútil si no se combina con reformas comerciales en los países ricos, la condonación de la deuda, el incremento de la ayuda financiera extranjera destinada a inversiones en infraestructuras básicas y el apoyo al conjunto de la región occidental de África para mantener la paz. En el caso de un país, la comunidad mundial entera forma parte de la familia.

La cuarta lección es que el seguimiento y la evaluación son esenciales para el éxito del tratamiento.
Los médicos llevan expedientes clínicos para conocer la evolución del paciente. Incluso un diagnóstico inicial meticuloso puede ser erróneo. Los análisis pueden dar falsos positivos o falsos negativos. Un niño puede padecer múltiples enfermedades, con lo cual incluso un diagnóstico correcto de una de ellas es una explicación parcial de las verdaderas razones de su estado. En muchos casos, solo un proceso meticuloso de seguimiento evaluación, análisis y nuevos análisis puede garantizar una recuperación sin problemas de la salud. Los buenos médicos, por lo tanto, no consideran que cada diagnóstico sea sacrosanto, sino la hipótesis mejor fundada del momento. La hipótesis bien podría confirmarse pero el médico está dispuesto a cambiar de opinión si los test sugieren un nuevo enfoque.

4° implicancia
La buena práctica del desarrollo exige un seguimiento y evaluación, y especialmente una comparación rigurosa de los objetivos y resultados. Cuando no se están alcanzando los objetivos, es importante preguntarse por qué y no tratar de justificar con excusas los consejos anteriores. En la actual práctica sobre el desarrollo, el FMI y el Banco Mundial rara vez asumen objetivos específicos de desarrollo como criterio para valorar la actuación de los países y, por extensión, sus propios consejos. Por el contrario, se juzga a los países sobre la base de las propuestas de actuación, y no de los resultados. A un país se le puede decir que rebaje el déficit presupuestario en un 1 por ciento del PIB; se le juzgará según lleve a cabo o no esa medida, y no en función de si la medida produce un crecimiento más rápido, una reducción de la pobreza o lleva a una solución a la crisis de la deuda. El resultado es que se cae en debates formalistas acerca de si se ha llevado a cabo o no una política concreta, y no sobre si, ante todo, esa política es la acertada.

La quinta lección es que la medicina es una profesión, y como tal exige unas normas, una ética y unos códigos de conducta sólidos.
El médico tiene, literalmente, poder sobre la vida y la muerte, y no resulta difícil aprovecharse de ese poder para obtener dinero u otras formas de ganancia personal. El juramento [hipocrático] recuerda a los médicos que no han de abusar del privilegio de su posición. Deben ofrecer opiniones en beneficio del paciente, y no para el suyo propio, y han de estar al corriente de los nuevos hallazgos científicos -entre ellos, nuevos procedimientos y medicinas- para garantizar una asistencia de la mayor calidad posible.

5° implicancia
Proporcionar asesoramiento económico a otros requiere un compromiso profundo en la búsqueda de las respuestas correctas y no conformarse con aproximaciones superficiales. Exige el compromiso de empaparse por completo de la historia, la etnografía, la política y la economía de la zona donde trabaje el asesor profesional. También requiere el compromiso de ofrecer consejos francos, no solo al país en cuestión sino también al organismo que ha contratado y enviado al asesor. No todos los problemas a los que se enfrenta el mundo empobrecido tienen su origen en él, ni todas las soluciones se hallarán en el buen gobierno, en políticas de ajuste, ni en otras reformas de mercado. Las verdaderas soluciones también exigirán un mayor alivio de la carga de la deuda, una mayor ayuda al desarrollo, una mayor apertura del comercio con los países ricos y otras medidas por el estilo.

A partir de este enfoque de la economía clínica se entiende la aparente paradoja, de que una política fiscal extremadamente expansiva, pueda ser una solución para la economía de EEUU que está al borde del abismo como lo sostiene Paul Krugman, mientras que en el caso de un país latinoamericano, aplicar esa receta, pueda constituir una medicina peligrosa como lo explica Eduardo Lora.

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